Zahtjev za subvencioniranje rehabilitacije djece s teškoćama u razvoju i invaliditetom

Facebook

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Ime i prezime korisnika*

Ime Prezime

Ime i prezime roditelja / staratelja*

Ime Prezime

Datum rođenja korisnika*

Mjesto rođenja korisnika*

OIB korisnika*

OIB roditelja / staratelja*

E-mail adresa

Kontakt mobitel*

DETALJI USTANOVE / POLIKLINIKE /OVLAŠTENIKA / VRSTA TERAPIJE

Naziv ustanove

Adresa i kontakt

Koliko terapija korisnik pohađa. mjesecu

Prosječno ugovoreno trajanje jedne terapije

Cijena terapije

(moguće navesti više područja rehabilitacije na jednom zahtjevu)

Naziv zdravstvene ustanove/specijaliste koja je uputila korisnika na rehabilitaciju*

Potvrda ustanove/poliklinike/ovlaštenika koje korisnik pohađa kao dokaz ugovorene rehabilitacije, broju tretmana i cijeni*

Prebacite datoteke ovdje ili

Podržane tipovi datoteke: jpg, png, pdf, Max. file size: 64 MB.

Liječnička dokumentaciju, nalaze specijalista/povijest bolesti*

Prebacite datoteke ovdje ili

Podržane tipovi datoteke: jpg, png, pdf, Max. file size: 64 MB.

Kratak opis / povijest bolesti / vrsta terapije / vremenski okvir rehabilitacije

{all_fields}

Novosti i događanja