Zahtjev za subvencioniranje terapije Logopeda

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Ime i prezime korisnika*

Ime Prezime

Ime i prezime roditelja / staratelja*

Ime Prezime

Datum rođenja korisnika*

Mjesto rođenja korisnika*

OIB korisnika*

OIB roditelja / staratelja*

E-mail adresa*

Naziv Kabineta logopeda

Adresa kabineta*

Mjesto, ulica i kućni broj

Kontakt telefon kabineta

Koliko terapija korisnik pohađa u mjesecu?*

Vremenski okvir jedne terapije*

Cijena terapije*

Naziv zdravstvene ustanove/specijaliste koja je uputila korisnika na rehabilitaciju*

Potvrda Kabineta logopeda koje korisnik pohađa kao dokaz ugovorene rehabilitacije, broju tretmana i cijeni*

Prebacite datoteke ovdje ili

Podržane tipovi datoteke: jpg, png, pdf, Max. file size: 64 MB.

Liječnička dokumentaciju, nalaze specijalista/povijest bolesti*

Prebacite datoteke ovdje ili

Podržane tipovi datoteke: jpg, png, pdf, Max. file size: 64 MB.

Kratak opis / povijest bolesti

{all_fields}

Novosti i događanja